Vertrauliche Angaben

Gesundheitsblatt

Bitte füllen Sie das Gesundheitsblatt vollständig aus. Die Angaben werden an anmeldung@die-arche.ch übermittelt und nach 730 Tagen automatisch aus WordPress gelöscht.

Persönliche Begleitung eines Kindes in der ARCHE

Für Ferienangebote und Camps

Sicher vorbereitet

Gesundheitsangaben zum Kind

Die Angaben stehen ausschliesslich dem zuständigen ARCHE-Team zur Vorbereitung und für Notfälle zur Verfügung.

Gesundheitsblatt

Vorname Kind

Nachname Kind

Adresse

Adresszeile 1

Adresszeile 2

Postleitzahl

Stadt

Erreichbarkeit

Telefonnummern auf denen Sie erreichbar sind, während dem Sommercamp

Natelnummer Mutter

Weitere Telefonnummern

Natelnummer Vater

Versicherungen

Bitte geben Sie uns möglichst vollständig Ihre Versicherungsangaben. Versicherungsnummer finden sie auf dem Krankenkassenausweis.

Krankenkasse

Krankenkasse Versichertennummer

Unfallversicherung

Arzt

Wer ist Ihr Hausarzt?

Arzt

Telefonnummer Arzt

Gesundheitszustand, Allergien

Bitte geben Sie uns möglichst genaue Infos zum Gesundheitszustand Ihres Kindes und möglichen Allergien.

Aktueller Gesundheitszustand (kürzliche Erkrankungen, ...):

Hat Ihr Kind Allergien? (Falls ja, welche und deren Auswirkungen):

Medikamente: (falls ja, was für und die genaue Dossierung)

Letzte Tetanusimpfung: (Jahr)

Suchtmittelfreies Lager

Das Lager wird Alkohol, Rauch und Drogenfrei geführt. Ein Nein führt zum Ausschluss aus der Lagerwoche.

Ich stimme zu keinerlei Suchtmittel zu konsumieren

Besonderes

Besonderheiten, wichtige Informationen über ihr Kind, Bettnässer, usw...

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